Operadoras de plano de saúde não têm obrigação de custear procedimentos não previstos no rol da ANS
Em decisão proferida em 08-06-2022, o Superior Tribunal de Justiça entendeu que o rol da ANS é taxativo, não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista. O O ministro relator, Luis Felipe Salomão, defendeu que a taxatividade do rol da ANS é fundamental para o funcionamento adequado do sistema de saúde suplementar, garantindo proteção, inclusive, para os beneficiários – os quais poderiam ser prejudicados caso os planos tivessem de arcar indiscriminadamente com ordens judiciais para a cobertura de procedimentos fora da lista da autarquia.
Também pesou a favor o fato de a agência reguladora ter reduzido o prazo de dois anos para seis meses para atualização da lista de procedimentos obrigatórios. De acordo com o Ministro Villas Bôas Cueva, a lista da ANS é elaborada com base em profundo estudo técnico, sendo vedado ao Judiciário, de forma discricionária, substituir a administração no exercício de sua função regulatória.
Há, entretanto, possibilidade de cobertura em situações excepcionais, conforme parâmetros definidos pela Corte Superior, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor.
Por maioria de votos, a seção definiu as seguintes teses:
1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo;
2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol;
3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol;
4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante à ilegitimidade passiva ad causam da ANS. (Fonte: stj.jus.br)
Ítalo Bronzatti - Advogado
Vice-presidente Jurídico da ACI-NH/CB/EV
Bondan, Bronzatti & Pienis Advogados Associados
